平成30年度回復期から生活期までのリハ効果実態調査入力シート

記入者情報

必須役職

必須職種

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必須法人名

必須病院・施設名

必須郵便番号

必須ご住所

1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村
3. 丁目番地

必須メールアドレス

必須患者番号

必須居所

• 自宅（介護保険利用）
• 自宅（介護保険未使用）
• 他院回復期病棟
• 院内他病棟
• 他院（回復期以外）
• 老健施設
• 特別養護老人ホーム
• 居宅系施設
• 養護老人ホーム
• 障害者施設
• 死亡

必須介護保険の有無

• 無
• 有
  • 1割
  • 2割

必須生活保護受給の有無

• 無
• 有

必須同居家族の有無

• 無
• 有

必須主介護者の有無

• 無
• 有

必須主介護者の性別

• 男
• 女

必須主介護者の年代

• 後期高齢者
• 高齢者
• 60歳未満

必須主介護者の仕事の有無

• 無
• 有

必須リハに関わる医師の有無（注1）

• 無
• 有

（注1）
内科疾患等を診る医師（主治医やかかりつけ医）とは別に、リハビリの指示・計画を立て定期的に評価し、見直すような医師がいるかどうか。リハビリテーション専門医に限らない。

必須体重

3か月後	6か月後
kg	kg

必須リハビリテーションマネジメント加算

• 無
• I
• II
• III
• IV

必須回復期病棟退棟後3か月以内のリハビリテーションフォローの有無とその期間（注2）

• 無
• 有
  • 1か月
  • 2か月
  • 3か月

（注2）
H30年度改定で疾患別リハビリテーションの算定日数上限除外項目に追加された「回復期リハビリテーション病棟退棟後3月以内」の患者に対し、同制度を利用したリハビリテーションを行ったかどうか。及びその期間。

必須自宅退院後のリハ実施状況

	退棟～3か月までの 総実施単位数	4～6か月までの 総実施単位数
1.外来リハ（医療保険）	単位	単位
2.訪問リハ（医療保険）	単位	単位
3.通所リハ（介護保険）	回	回
4.訪問リハ（介護保険）	単位	単位
5.訪問看護によるリハ（介護保険）	単位	単位
6.デイサービス（機能訓練あり）	回	回
7.デイサービス（機能訓練なし）	回	回
8.介護予防サービス	回	回
9.リハなし

必須認知症日常生活自立度（注3）

退院直後	医療リハ3か月内終了	退院後3か月	退院後6か月
点	点	点	点

（注3）

認知症生活自立度

• 0.自立（認知症の症状は見られない）
• 1.Ⅰ（何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内および社会にほぼ自立している状態）
• 2.Ⅱ（日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが家庭内外で多少見られても、誰かが注意していれば自立できる状態）
• 3.Ⅲ（日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが主に日中、または夜間にも見られ、介護を必要とする状態）
• 4.Ⅳ（日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする状態）
• 5.Ｍ（著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする状態）

必須バーセル指数

退院直後	医療リハ3か月内終了	退院後3か月	退院後6か月
点	点	点	点

必須運動FIM指数合計点（注4）

退院直後	医療リハ3か月内終了	退院後3か月	退院後6か月
点	点	点	点

（注4）

運動に関するFIM項目一覧

• 食事
• 整容
• 清拭
• 更衣（上半身）
• 更衣（下半身）
• トイレ行動
• 排尿コントロール
• 排便コントロール
• 移乗：ベッド～椅子・車椅子、 トイレ、 浴槽・シャワー移乗
• 移動：平地歩行（車椅子含む）、 階段昇降

必須認知FIM指数合計点（注5）

退院直後	医療リハ3か月内終了	退院後3か月	退院後6か月
点	点	点	点

（注5）

認知に関するFIM項目一覧

• コミュニケーション理解
• コミュニケーション表出
• 社会的交流
• 問題解決
• 記憶

必須FAI点数（注6）

退院直後	医療リハ3か月内終了	退院後3か月	退院後6か月
点	点	点	点

（注6）
FAI（Frenchay Activities Index）
日常生活における応用的な活動や社会生活活動の中から15項目（食事の用意、食事の後片付け、洗濯、掃除や整頓、力仕事、買い物、外出、屋外歩行、趣味、交通手段の利用、旅行、庭仕事、家や車の手入れ、読書、勤労）について各0～3点の4段階で評価する。合計点は、0（非活　動的）～45（活動的）の範囲となる。
詳細については「患者調査入力シート」入力説明書付録1日本語版FAI自己評価表をご参照ください。

必須LSA合計点数（注7）

退院直後	医療リハ3か月内終了	退院後3か月	退院後6か月
点	点	点	点

（注7）
LSA（Life Space Assessment）
対象者の生活範囲を寝室から町外までの5段階に分類し、その範囲での移動の有無と頻度、および自立度によって評価する。
レベル1.寝室以外の部屋への移動（1点）：頻度　毎日（4点）、4～6回/週（3点）、1～3回/週（2点）、1回未満/週（1点）自立度　自立（2点）、補助具使用（1.5点）、要介助
レベル2.自宅敷地内の移動（2点）：同上
レベル3.自宅近隣への移動（3点）：同上
レベル4.町内への移動（4点）：同上
レベル5.町外への移動（5点）：同上
各レベルの小計は、レベルと頻度と自立度の点数を乗じて算出する。各レベルの得点の和をLSA合計点数とし、合計120点満点で評価する。
詳細については「患者調査入力シート」入力説明書付録2LSA評価シート、LSA得点計算方法をご参照ください。