患者調査入力シート

患者調査入力シート

記入者情報

必須役職
必須職種
必須お名前
必須法人名
必須病院・施設名
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須メールアドレス
必須患者番号
必須居所
必須介護保険の有無
必須生活保護受給の有無
必須同居家族の有無
必須主介護者の有無
必須主介護者の性別
必須主介護者の年代
必須主介護者の仕事の有無
必須リハに関わる医師の有無(注1)

(注1)
内科疾患等を診る医師(主治医やかかりつけ医)とは別に、リハビリの指示・計画を立て定期的に評価し、見直すような医師がいるかどうか。リハビリテーション専門医に限らない。

必須体重
3か月後 6か月後
kg kg
必須リハビリテーションマネジメント加算
必須回復期病棟退棟後3か月以内のリハビリテーションフォローの有無とその期間(注2)

(注2)
H30年度改定で疾患別リハビリテーションの算定日数上限除外項目に追加された「回復期リハビリテーション病棟退棟後3月以内」の患者に対し、同制度を利用したリハビリテーションを行ったかどうか。及びその期間。

必須自宅退院後のリハ実施状況
  退棟~3か月までの
総実施単位数
4~6か月までの
総実施単位数
単位 単位
単位 単位
単位 単位
単位 単位
   
必須認知症日常生活自立度(注3)
退院直後 医療リハ3か月内終了 退院後3か月 退院後6か月
(注3)

認知症生活自立度

  • 0.自立(認知症の症状は見られない)
  • 1.Ⅰ(何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内および社会にほぼ自立している状態)
  • 2.Ⅱ(日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが家庭内外で多少見られても、誰かが注意していれば自立できる状態)
  • 3.Ⅲ(日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが主に日中、または夜間にも見られ、介護を必要とする状態)
  • 4.Ⅳ(日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする状態)
  • 5.M(著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする状態)
必須バーセル指数
退院直後 医療リハ3か月内終了 退院後3か月 退院後6か月
必須運動FIM指数合計点(注4)
退院直後 医療リハ3か月内終了 退院後3か月 退院後6か月
(注4)

運動に関するFIM項目一覧

  • 食事
  • 整容
  • 清拭
  • 更衣(上半身)
  • 更衣(下半身)
  • トイレ行動
  • 排尿コントロール
  • 排便コントロール
  • 移乗:ベッド~椅子・車椅子、 トイレ、 浴槽・シャワー移乗
  • 移動:平地歩行(車椅子含む)、 階段昇降
必須認知FIM指数合計点(注5)
退院直後 医療リハ3か月内終了 退院後3か月 退院後6か月
(注5)

認知に関するFIM項目一覧

  • コミュニケーション理解
  • コミュニケーション表出
  • 社会的交流
  • 問題解決
  • 記憶
必須FAI点数(注6)
退院直後 医療リハ3か月内終了 退院後3か月 退院後6か月

(注6)
FAI(Frenchay Activities Index)
日常生活における応用的な活動や社会生活活動の中から15項目(食事の用意、食事の後片付け、洗濯、掃除や整頓、力仕事、買い物、外出、屋外歩行、趣味、交通手段の利用、旅行、庭仕事、家や車の手入れ、読書、勤労)について各0~3点の4段階で評価する。合計点は、0(非活 動的)~45(活動的)の範囲となる。
詳細については「患者調査入力シート」入力説明書付録1日本語版FAI自己評価表をご参照ください。

必須LSA合計点数(注7)
退院直後 医療リハ3か月内終了 退院後3か月 退院後6か月

(注7)
LSA(Life Space Assessment)
対象者の生活範囲を寝室から町外までの5段階に分類し、その範囲での移動の有無と頻度、および自立度によって評価する。
レベル1.寝室以外の部屋への移動(1点):頻度 毎日(4点)、4~6回/週(3点)、1~3回/週(2点)、1回未満/週(1点)自立度 自立(2点)、補助具使用(1.5点)、要介助
レベル2.自宅敷地内の移動(2点):同上
レベル3.自宅近隣への移動(3点):同上
レベル4.町内への移動(4点):同上
レベル5.町外への移動(5点):同上
各レベルの小計は、レベルと頻度と自立度の点数を乗じて算出する。各レベルの得点の和をLSA合計点数とし、合計120点満点で評価する。
詳細については「患者調査入力シート」入力説明書付録2LSA評価シート、LSA得点計算方法をご参照ください。

  

このアンケートに関するお問い合わせは事務局まで
TEL:03-6260-8146 / FAX:03-6260-8147

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