平成30年度会員施設情報入力フォーム

会員施設情報入力フォーム

平成30年9月1日現在の情報をご入力ください

記入者情報

必須役職
必須職種
必須お名前
必須メールアドレス

施設基本情報

必須会員番号
必須経営主体
※施設形態を選択してください。
必須法人名
必須病院・施設名
URL
必須郵便番号

※半角数字で入力してください。

必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地

    ※全角での入力をお願いします。

入院施設

一般病棟

    病棟数 病床数
急性期一般 入院料1
入院料2
入院料3
入院料4
入院料5
入院料6
入院料7
地域一般 入院料1
入院料2
入院料3
地域包括ケア 入院料1
入院料2
入院料3
入院料4
回復期リハ 入院料1
入院料2
入院料3
入院料4
入院料5
入院料6
その他 一般病棟その他（病棟名）
一般病棟その他

療養病棟

    病棟数 病床数
医療療養型 入院料1
入院料2
入院料25:1
入院料30:1
介護療養型 入院料
介護医療院 入院料I
入院料II
地域包括ケア 入院料1
入院料2
入院料3
入院料4
回復期リハ 入院料1
入院料2
入院料3
入院料4
入院料5
入院料6
その他 療養病棟その他（病棟名）
療養病棟その他

精神病棟

  病棟数 病床数
入院料10:1
入院料13:1
入院料15:1
入院料18:1
入院料20:1
精神科救急
精神科急性期治療1
精神科急性期治療2
精神科救急・合併症
児童・思春期精神科
認知症病棟1
認知症病棟2
精神療養
地域移行機能強化
精神科病棟その他（病棟名）
精神科病棟その他

有床診療所

有床診療所 病床数
介護サービスの有無
在宅支援診療所の有無

介護老人保健施設

介護老人保健施設 病床数
在宅強化型の有無
特別養護老人ホーム 病床数

その他

    病棟数 病床数
その他病棟名1
その他病棟名2
その他病棟名3

実施しているリハ種別

脳血管疾患等リハ料
廃用症候群リハ料
運動器リハ料
呼吸器リハ料
心大血管疾患リハ料
障害児（者）リハ料
難病リハ料
がん患者リハ料
認知症患者リハ料
集団コミュニケーション療法料
リンパ浮腫複合的治療料
外来リハビリ
訪問リハビリ
訪問看護リハビリ
通所リハビリ
その他詳細

スタッフ数

職種 常勤 非常勤
医師
リハ医師
内リハ専門医
看護師
PT
OT
ST
MSW
内社会福祉士（MSW）
内精神保健福祉士（MSW）
介護福祉士
リハ機器・福祉機器相談員
薬剤師
管理栄養士
歯科医師
歯科衛生士

連携施設

受託事業

法人内事業所・施設

居宅サービス 地域密着型サービス
居宅介護支援 認知症対応型共同生活介護
訪問介護 夜間対応型訪問介護
訪問入浴介護 認知症対応型通所介護
訪問看護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
訪問リハビリテーション 小規模多機能型居宅介護
居宅療養管理指導 看護小規模多機能型居宅介護
通所介護 地域密着型特定施設入居者生活介護
通所リハビリテーション 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
短期入所生活介護 その他
短期入所療養介護 有料老人ホーム
特定施設入居者生活介護 軽費老人ホーム
福祉用具貸与 高齢者専用住宅
特定福祉用具販売 サービス付高齢者住宅
住宅改修費支給    
施設サービス  
介護老人福祉施設  
介護老人保健施設  
介護療養型医療施設  
  

このアンケートに関するお問い合わせは事務局まで
TEL：03-6260-8146　/　FAX：03-6260-8147

ご多忙のところ、ご協力どうもありがとうございました。